تغذیه در اختلالات کلیه (سندرم نفروتیک)

فیزیولوژی و عملکرد کلیه ها

مهمترین عملکرد کلیه ها نگهداری تعادل همواستاتیک خون از طریق مایعات، الکترولیت ها و محلول های آلی می باشد. یک کلیه سالم می تواند این اعمال را در قبال مقادیر متفاوتی از سدیم، آب و انواع محلول ها انجام دهد. این عمل به وسیله تصفیه مداوم خون و گردش مایعات (ترشح و بازجذب) امکان پذیر است. ۲۰ ٪ خروجی قلب به کلیه می رسد و تقریبا ۱۶۰۰ لیتر خون را در روز تصفیه می کنند و ۱.۵ لیتر در شبانه روز به صورت ادرار دفع می شود.

تقریبا هر کلیه شامل یک میلیون واحد فعال که نفرون نامیده می شود است. نفرون ها شامل گلومرول ها هستند که به یک سری لوله متصل می باشند که به قسمت های مختلف تقسیم می شوند (لوله هنله، لوله های دیستال و جمع کننده) هر واحد نفرون به طور مستقل کار می کند و همه آن ها مثل یکدیگر کنترل و هماهنگ می شوند اگرچه زمانی که یک قسمت از نفرون مشکل پیدا کرد کل نفرون کارایی خود را از دست خواهد داد .

گلومرول توده ای است کروی که از مویرگ هایی که به وسیله غشاء کپسول بومن احاطه شده تشکیل شده است و عمل آن فیلتراسیون خون است. فیلتراسیون گلومرولی بسیار گسترده بوده و نقش قابل توجهی در فشار تولید شده قلب و شریان کلیه دارد.

لوله های جذب کننده مهمترین جزء فیلتراسیون می باشند. بیشتر این فرایند در این قسمت انجام می گیرد و نیازمند مقادیر زیادی انرژی به فرم آدنوزین تری فسفات می باشد. نفوذپذیری بخش های مختلف و کنترل هورمونی میتواند منجر به تولید ادرار شود که از نظر غلظت سدیم، پتاسیم و الکترولیت های دیگر، اسمولاریته، PH و حجم متفاوت است.

نهایتا ادرار تولید شده در لوله های جمع کننده و لگنچه کلیوی جمع می شود از طریق لگنچه کلیوی به مثانه رفته و عمل تخلیه بعد از آن انجام می شود. حداقل حجم ادرار قابل تخلیه ۵۰۰ میلی لیتر می باشد. حجم ادرار کمتر از ۵۰۰ میلی لیتر در روز الیگوری oliguria نامیده می شود.

عمده ترین مواد زائد ادرار، مواد ازته هستند که از متابولیسم پروتئین ها ایجاد می شوند. مقدار اوره در ادرار بستگی به نحوه مصرف پروتئین دارد، اسید اوریک، کراتینین و آمونیاک سایر مواد ازته هستند که به مقدار کم در ادرار وجود دارند . در صورت عدم تخلیه مناسب این مواد از ادرار به تجمع آن ها در خون ازتمی گفته می شود که در نتیجه نارسایی کلیه در دفع مواد زائد ایحاد می شود. بنابراین دفع کلیوی در ارتباط با عملکرد کلیه هاست. یکی از این موارد مکانیزم رنین- آنژیوتانسین جهت کنترل فشار خون است. رنین در پلاسما برای تبدیل آنژیوتانسین І به آنژیوتانسین ІІ عمل می کند که محرک قوی برای انقباض عروق می باشد. کلیه ها همچنین هورمون اریتروپویتین را تولید می کنند که باعث تحریک رده اریتروئید در مغز استخوان شده که منجر به افزایش گلبول های قرمز خون می شود. کمبود اریتروپویتین در نارسایی مزمن کلیه منجر به کم خونی شدید می شود.

هموستاز کلسیم - فسفر وابسته به فعالیت هورمون پاراتیروئید، کلسیتونین ، ویتامین D و کار دستگاه گوارش، کلیه و استخوان می باشد‌. نقش کلیه تولید فرم فعال ویتامین D یعنی ۱، ۲۵ دی هیدروکسی کوله کلسیفرول است. فرم فعال ویتامین D باعث جذب کلسیم در دستگاه گوارش می شود که در نگهداری استخوان ها نقش حیاتی دارد.

بیماری های کلیه

مهم ترین علامت بیماری های کلیه اثر مستقیم آن ها بر روی سیستم ادراری می باشد. این بیماری ها شامل:

۱- بیماری های گلومرولی

۲- نارسایی حاد کلیه

۳- نقص توبولی

۴- نارسایی کلیوی در مرحله آخر

۵- سندرم نفروتیک

سندروم نفریتیک

به علایم بالینی مجموعه ای از بیماری های کلیوی اطلاق می شود که در آن التهاب مویرگ های گلومرولی وجود دارد و به آن گلومرولونفریت حاد نیز گفته می شود. این بیماری ها با شروع ناگهانی و زمان کوتاه درگیری ممکن است کاملا بهبود یافته و یا سیر مزمن پیدا کرده و به سندرم نفروتیک یا آخرین مرحله بیماری کلیوی (ESRD) پیشروی نماید. علامت اولیه هماتوری (وجود خون در ادرار) است که به علت التهاب و آسیب گلومرولی؛ سلول های خونی و گلبول قرمز وارد نفرون و ادرار می شوند. در این سندرم همچنین فشار خون بالا و کاهش عملکرد خفیف کلیوی وجود دارد.

به صورت شایعی این گرفتاری متعاقب عفونت استرپتوککی مشاهده می شود. در سایر موارد  بیماری ایمونولوژیک نروپاتی ناشی از ایمنوگلوبولین A، نفریت ارثی، بیماری لوپوسی سیستماتیک، واسکولیت (التهاب عروقی) ، گلومرولونفریت وابسته به اندوکاردیت و آبسه ها وجود دارد.

درمان دارویی -  تغذیه ای

اقدامات درمانی گلومرولونفریت حاد شامل نگهداری  وضعیت تغذیه ای خوب در بیماران به منظور برطرف شدن و بهبود خود به خود بیماری می باشد. در بیمارانی که اورمی (افزایش اوره خون) و یا هیپر کالمی (افزایش پتاسیم خون) وجود ندارد محدودیت پروتئینی یا پتاسیم چندان سودمند نخواهد بود.  فقط در بیماران با هیپرتانسیون که وابسته به افزایش غیر طبیعی مایع خارج سلولی است محدودیت دریافت سدیم تجویز می شود.

سندرم نفروتیک

پاتوفیزیولوژی

شامل گروهی از بیماری ها است که باعث دفع پروتئین از گلومرول ها می باشد. دفع مقدار زیاد پروتئین از طریق ادرار منجر به هیپوآلبومینمی (کاهش آلبومین خون) می شود که همراه با ادم ، هیپرکلسترولمی، افزایش قابلیت انعقاد و متابولیسم غیر طبیعی استخوان است . بیشتر از ۹۵% سندرم نفروتیک مربوط به بیماری های دیگر از جمله دیابت ملیتوس، لوپوس اریتماتوز، آنیلوئیدوز، و همچنین بیماری های اولیه کلیه می باشد.

تغذیه درمانی

بیماران ابتدا با رژیم کم سدیم، دیورتیک ها و استاتین ها جهت کاهش هایپر لیپیدمی درمان می شوند. اولین مواردی که در درمان تغذیه ای مورد توجه قرار می گیرد علائم بیماری از جمله چربی های خون، کاهش آلبومین سرم و ادم می باشد. کاهش پیشرفت نارسایی کلیه باید در نظر گرفته شود. به بیمارانی که به طور دائم پروتئین از دست می دهند از نظر تغذیه ای رسیدگی می شود. رژیم غذایی باید تامین کننده پروتئین  و انرژی لازم جهت نگهداری تعادل ازت و افزایش غلظت آن در پلاسما و کاهش ادم باشد.  افزایش تعادل ازت و آلبومین پلاسما با افزایش پروتئین رژیم معمولا امکان پذیر نیست چون در این حالت مقدار بیشتری پروتئین از طریق ادرار از دست می رود.

پروتئین  و انرژی

در گذشته این بیماران مقدار زیادی پروتئین دریافت می کردند حدود ۱.۵ گرم به کیلوگرم وزن در روز ولی مطالعات نشان داد که کاهش پروتئین دریافتی به ۰.۸ گرم به کیلوگرم وزن در روز دفع پروتئین ادراری را کاهش می دهد. ۵۰ تا ۶۰% پروتئین دریافتی باید  HBV(ارزش بیولوژیک بالا) باشد و انرژی دریافتی در این بیماران Kcal/kg/day ۳۵ برای بزرگسالان و Kcal/kg/day 150-100  برای کودکان توصیه می شود.

سدیم

ادم مهم ترین نشانه این گروه از بیماری ها است که بیانگر افزایش سدیم در خون می باشد. کاهش فشار انکوتیک ناشی از هیپوآلبومینمی، حجم خون در گردش را کم می کند. باید توجه کنیم که محدودیت شدید سدیم یا دفع مقدار زیاد آن توسط دیورتیک ها می تواند منجر به افت فشار و تخریب بیشتر کلیه ها شود. برای کنترل ادم در این بیماران روزانه تقریبا ۳ گرم سدیم توصیه می شود.

چربی ها

مهم ترین اثر هیپرکلسترولمی در این بیماران ایجاد بیماری های قلبی - عروقی است. بسیاری از کودکان بیمار که به سندرم نفروتیک مقاومت نشان می دهند و دوباره مبتلا می شوند در معرض خطر آترواسکلروز قرار دارند. مسلما کاهش چربی و کاهش کلسترول در رژیم روزانه و استفاده از داروهای کاهش دهنده چربی می تواند کلسترول سرم و  LDL و تری گلیسرید را در سندرم نفروتیک کاهش دهد.

غذاهای مجاز در رژیم غذایی سندرم نفروتیک

غذاهای غیر مجاز در رژیم غذایی سندرم نفروتیک